Anspruchsausschluss nach § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)

Das Bundessozialgericht hat bereits entschieden, dass § 7 Abs. 2 Satz 4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V vom 01.09.2014 (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2014) für stationäre Behandlungsfälle ab dem 01.01.2015 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist enthält (BSG, Urt. v. 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R, Rn. 16). Nach dieser Regelung hat ein Krankenhaus Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag, wenn es die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht innerhalb von 4 Wochen an den MDK übermittelt.Streitig ist allerdings zwischen den Gerichten noch, ob diese Ausschlussfrist nur für die Unterlagen gilt, die der MDK konkret angefordert hat oder ob das Krankenhaus von sich aus diejenigen Unterlagen vorlegen muss, die für die vom MDK mitgeteilten Prüfanlässe relevant sind. Der Medizinische Dienst bittet in seinen Prüfanzeigen neben konkret bezeichneten Dokumenten regelmäßig um Zusendung aller weiteren für die Beurteilung der zur Prüfung angezeigten Aspekte erforderlichen Unterlagen.Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 21.01.2020 - L 11 KR 1437/19 entschieden, dass es sich verbiete, die in § 7 Abs. 2 PrüfvV geregelte Pflicht des Krankenhauses zur Vorlage von Unterlagen auf nur pauschal angeforderte, unbestimmte eventuell relevante Unterlagen zu erstrecken. Es sei nicht Sache des Krankenhauses, über die Erforderlichkeit der zu prüfenden Unterlagen zu entscheiden. Es stehe dem MDK frei, die gesamte Patientenakte anzufordern, möchte er eine umfassende Prüfung durchführen. Eine völlig unbestimmte salvatorische Klausel in der Anforderung der Prüfunterlagen zuzulassen, lasse sich mit der gravierenden Rechtsfolge des Anspruchsverlustes nicht vereinbaren. Auch zur eigentlich bezweckten Beschleunigung des Prüfverfahrens stünde eine derartige Vorgehensweise in Widerspruch. Weder lasse sich die Einhaltung der Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV sicher prüfen, wenn der MDK gar nicht wissen kann, welche Unterlagen als relevant tatsächlich vorzulegen sind, noch wäre eine aus Sicht der Krankenhäuser dann sicherheitshalber stets erforderliche Vorlage der gesamten Patientenakte sinnvoll zur Verfahrensbeschleunigung, vom Aufwand ganz abgesehen.Demgegenüber geht das Sozialgericht Dresden, Gerichtsbescheid vom 15.07.2020 - S 15 KR 2454/19 davon aus, dass die Anforderung aller weiteren für die Beurteilung der zur Prüfung angezeigten Aspekte erforderlichen Unterlagen durch den MDK die Vorgaben des § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV erfüllt. Dabei sei es dem MDK zu diesem Zeitpunkt nicht möglich zu sagen, welche weiteren Unterlagen erforderlich sind. Dies liege allein in der Sphäre des Krankenhauses, das eine Darlegungs- und Beweislast für diejenigen Tatsachen trägt, die zur Bejahung ihres geltend gemachten Vergütungsanspruchs erforderlich sind. Nur sie allein kennt bis dahin ihre Behandlungsunterlagen und kann allein beurteilen, welche Unterlagen davon für die angegebenen Prüfungspunkte relevant sind. Die Entscheidung ist rechtskräftig.