Krankenhausvergütungsrecht: BSG entscheidet umstrittene Fragen zur Prüfverfahrensvereinbarung und zu Änderung von Abrechnungen

Das Bundessozialgericht hat mit seinen Urteilen vom 18.05.2021 über mehrere Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Abrechnung von Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung entschieden. In dem Urteil zum Aktenzeichen B 1 KR 32/20 R ging es um die Prüfung einer Fehlbelegung aus dem Jahr 2015, für die die Prüfverfahrensvereinbarung aus dem Jahr 2014 (PrüfvV 2014) anwendbar war. Das Bundessozialgericht entschied, dass § 7 Abs. 2 Sätze 2 bis 4 PürfvV 2014 eine materielle Präklusionsregelung bezüglich im Prüfverfahren durch den MDK angeforderter Unterlagen enthielt. Wenn das Krankenhaus konkret bezeichnete Unterlagen nicht vorlegt, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert hat, können diese Unterlagen auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs herangezogen werden. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. Der Vergütungsanspruch kann allerdings mit anderen als den nicht vorgelegten Unterlagen begründet werden. Die Präklusion könne allerdings nicht durch ersetzende Zeugenaussagen umgangen werden. Für die Voraussetzungen der Vergütung trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast. In dem Urteil zum Aktenzeichen B 1 KR 34/20 ging es um eine Behandlung aus dem Jahr 2016, die ebenfalls der Prüfverfahrensvereinbarung aus dem Jahr 2014 unterfiel. Kurze Zeit nach der auftragsgemäßen Prüfung der Verweildauer durch den Medizinischen Dienst änderte das Krankenhaus seine Rechnung und kodierte einen anderen OPS, der zu einer höheren DRG führte. Das Bundessozialgericht verwies auch hier auf die grundsätzlich in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 enthaltene materielle Präklusionsregelung mit der Folge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV 2014 geregelten Änderungsfristen unzulässig sind. Das Gericht betonte aber zugleich, dass dies nur gelte, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens war. Die im konkreten Fall vorgenommene Datenänderung bezog sich auf eine bestimmte Prozedur und lag folglich außerhalb des Prüfungsgegenstandes, der sich auf die Notwendigkeit des Überschreitens der unteren Grenzverweildauer bezog, also auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit. Die Änderung des Datensatzes war daher im Rahmen der Verwirkung zulässig. Das Urteil zum Aktenzeichen B 1 KR 37/20 R bezog sich auf eine Behandlung im Jahr 2017, auf die bereits die PrüfvV 2016 Anwendung fand. Der MDK prüfte die Verweildauer und die Hauptdiagnose. Das Krankenhaus setzte das Ergebnis der MDK-Prüfung um, was zu einem höheren Vergütungsanspruch führte. Zwar betonte das Bundessozialgericht, dass auch die PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionsregelung enthalte, die Änderungen nach Abschluss des Prüfverfahrens grundsätzlich unzulässig mache. Dies gelte allerdings nicht, wenn lediglich das MDK-Prüfergebnis umgesetzt wird.