BSG: Fallzusammenführung bei nicht unmittelbar aufeinander folgenden Krankenhausaufenthalten

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 16.07.2020 - B 1 KR 22/19 entschieden, dass es einer Zusammenführung von zwei Behandlungsfällen nicht entgegensteht, wenn sich der Patient zwischen den beiden Aufenthalten wegen einer anderen Erkrankung nochmals in stationärer Behandlung befand. In dem Verfahren war die Patientin zunächst wegen einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse und Gallensteinen und später erneut wegen Bauchbeschwerden (Entfernung der Gallenblase) behandelt worden. Zwischen diesen beiden Aufenthalten erfolgte eine stationäre Aufnahme auf einer Lungenstation wegen einer allergischen Reaktion nach Infusion eines Schmerzmittels. Das Krankenhaus berechnete – jeweils gesondert – für die erste Behandlung die DRG H64Z (Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen, Partition: M), für die zweite Behandlung die DRG J67Z (Erkrankungen der Mamma außer bösartige Neubildung oder leichte bis moderate Hauterkrankungen; Partition: M) und für die dritte Behandlung die DRG H08B (Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose; Partition: O).Die Krankenversicherung hatte zunächst die drei Rechnungen beglichen, verlangte dann aber eine Fallzusammenführung der ersten und dritten Behandlung und verrechnete den sich daraus ergebenden Differenzbetrag. Das Bundessozialgericht wies die Klage des Krankenhauses auf den sich daraus ergebenden Differenzbetrag ab. Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV) ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" oder die "andere Partition" und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren ist. So liege es hier in Bezug auf den ersten und dritten Behandlungsfall. Der erste und der dritte Behandlungsfall seien der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) zugeordnet, nämlich der MDC 7 (Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas - H64Z und H08B); die zuvor abgerechnete Fallpauschale DRG H64Z sei nach dem maßgeblichen Fallpauschalenkatalog für 2015 in die medizinische Partition (M), die anschließende Fallpauschale in die operative Partition (O) einzugruppieren. Es sei unerheblich, dass zwischen den beiden der gleichen Hauptdiagnosegruppe zugeordneten Behandlungsfällen eine weitere Behandlung stattgefunden hat, die einer anderen Hauptdiagnosegruppe zugeordnet ist (hier: MDC 9 - Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma - J67Z). Denn ein entsprechender Ausschluss der Fallzusammenführung wegen eines solchen weiteren Behandlungsfalls lasse sich dem klaren Wortlaut des § 2 Abs. 2 FPV nicht entnehmen.